Comune di Formazza	
	Provincia del verbano cusio ossola
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DOMANDA BONUS NUOVI NATI
per residenti nel Comune di Formazza

da presentare al protocollo del Comune di Formazza entro e non oltre il 30/10/2024

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Io sottoscritto/a __________________________________________________________ 

Nato/a il ___/___/______a ______________________________________ Prov. (____)

residente a FORMAZZA  in ____________________________________ n° _____________
Ammonito/a sulle responsabilità penali sancite dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445), sotto la mia personale responsabilità:
DICHIARO
•	Di aver letto il Regolamento approvato con delibera C.C. n. 23 del 05/11/19 e conoscerne i contenuti;
•	Che i componenti del seguente nucleo famigliare alla data odierna sono:

Intestatario
Scheda	___________________________________________

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MI IMPEGNO
A nome proprio e per conto di tutti i componenti del nucleo famigliare sopra indicati a mantenere la residenza nel Comune di Formazza per almeno 3 anni, nel periodo di erogazione del bonus, in maniera ininterrotta.
CHIEDO
Per i minori di età compresa tra 0 e tre anni presenti nel proprio nucleo famigliare, l’erogazione del “Bonus nuovi Nati” di cui al Regolamento approvato con delibera del C.C. n. 23 del 05/11/2019, con versamento da effettuarsi sul proprio c/c con il seguente codice IBAN: ____________________________________ 
(Barrare se si conferma l’IBAN dell’anno scorso)
sollevando l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità derivante dal predetto versamento.
FORMAZZA, ___/___/___/
IL DICHIARANTE

 Si allega copia del documento d’identità in corso di validità.

 COMUNE DI FORMAZZA - AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell'art.21, D.P.R. 445 del 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato con conoscenza diretta.
FORMAZZA, ___/___/___/
IL FUNZIONARIO INCARICATO

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Informativa ai sensi dell'art.13 legge 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.